Llamamos ictericia a la presencia visible de una coloración amarillenta de piel y mucosas. Se evidencia cuando los niveles plasmáticos de bilirrubina en el paciente ascienden por encima de los 2,3 mg/dl. No obstante, hay que diferenciar lo que es la ictericia verdadera de la pseudoictericia.
La pseudoictericia es una coloración amarillenta de la piel que no es debida al aumento de la bilirrubina sino de betacarotenos. Puede observarse en pacientes que ingieren una gran cantidad de comidas ricas en dicho componente, tales como zanahorias ó calabazas, así como también en pacientes con ciertas patologías metabólicas de base. Otras causas de pigmentación de la piel no ictérica es la ingesta de ácido pícrico o la retención de urocromos.
La ictericia se suele diferenciar de la pseudoictericia, porque ésta última no suele afectar a las mucosas y solo se encuentra restringida a la piel. Esto es debido a la gran afinidad de la bilirrubina por los tejidos ricos en componentes elásticos, encontrados en gran cantidad en la esclerótica y piel.
🟧 Qué colores puede tener la ictericia
La ictericia puede variar su tonalidad dependiendo del origen de la misma, es así como podemos diferenciar entre:
Ictericia flavínica: caracterizada por un color amarillo intenso cuyo predominio es a bilirrubina indirecta. Suele aparecer en procesos de hemósilis, ya que el interior de los glóbulos rojos poseen hemogloblina en cantidad.
Ictericia rubínica: caracterizada por un color más anaranjado de la piel. Suele tener ambas bilirrubinas (directa e indirecta) aumentadas, aunque puede que la bilirrunina directa predomine sobre la indirecta.
Ictericia verdínica: caracterizada por un color verdoso. Tiene un alto predominio de la bilirrubina directa, el problema suele encontrarse en el árbol biliar.
🟧 Qué es la colestasis
Podemos definir colestasis como una obstrucción o impedimento parcial para el flujo normal de la bilis en cualquier parte del trayecto del árbol biliar hacia el duodeno. Esta situación suele acompañarse de una ictericia verdínica.
Cuando el problema se encuentra a nivel del hígado, los conductos biliares pueden verse obstruidos por pequeños tapones que desembocan en una retención de sales biliares. Al no poder continuar su trayecto normal, las sales son regurgitadas retrógradamente de manera que hay un aumento de sales biliares en sangre. Esta condición provoca un prurito intenso que puede ser controlado con el suministro de opiáceos o fototerapia.
Además de las sales biliares, también veremos aumentado el colesterol, dado que la bilis es su vía de eliminación. Todo esto conduce a la presencia de una lipoproteína anormal conocida como lipoproteína X. Si esta condición prevalece en el tiempo entonces comenzaremos a notar la presencia de xantomas, especialmente en la región de los ojos.
Como consecuencia nutricional, la falta de llegada de bilis causará en el paciente una severa desnutrición de elementos grasosos. Se producirá una esteatorrea y una imposibilidad de absorber correctamente las vitaminas liposolubles A, D, E, K, siendo esta última de alta gravedad por su incumbencia en los procesos de coagulación.
🟧 Cómo se metaboliza la bilirrubina
La bilirrubina surge a partir del metabolismo del grupo hemo, el cual se encuentra en mayor cantidad en la hemoglobina. De esta manera es fácil inferir que la destrucción o ruptura de los hematíes son una de las fuentes principales de esta sustancia. La destrucción fisiológica de los glóbulos rojos envejecidos se conoce bajo el nombre de hemocateresis y suele ocurrir en bazo, hígado y médula ósea.
La primera enzima encargada del proceso se llama Hemoxigenasa, cuya tarea es oxidar al grupo hemo para formar protoporfirina. Posteriormente, la protoporfirina se convertirá en biliverdina para finalmente ser convertida en bilirrubina indirecta. Ésta última será transportada hacia el hígado gracias a la albúmina.
Una vez en el hígado, los hepatocitos interactúan con la molécula de bilirrubina gracias a dos proteínas llamadas Z e Y. Ambas se encargan de servir como transporte intracelular para llevar la bilirrubina hacia el retículo endoplásmico liso, lugar donde se conjugará con ácido glucurónico gracias a la enzima glucuroniltransferasa.
Una vez conjugada, la bilirrubina pasa a ser soluble en agua y la llamaremos «directa». Para eliminarla hacia los canalículos biliares se dirige al polo basal del hepatocito donde es bombeada de manera activa (gastando ATP). Con ello ya se encontrará en el árbol biliar, conductos que utilizará para llegar al duodeno.
Una vez en el intestino delgado, gracias al contacto con las bacterias locales, la misma se convierte en estercobilinógeno o urobilinógeno. Una parte del estercobilinógeno será reabsorbida en la llamada circulación enterohepática. El resto de ambos será oxidado y eliminado por las heces.
🟧 Tipos de Ictericias según las causas
Ictericias prehepáticas
En las ictericias pre-hepáticas encontramos hemólisis. En esta situación la capacidad del hígado de captar y conjugar la bilirrubina se ve sobrepasada por la cantidad desbordada de bilirrubina indirecta que sobreviene de la metabolización del hemo liberado. No obstante, la concentración de bilirrubina indirecta en sangre no suele superar los 5 mg/dl. A su vez, hay algunos otros signos y síntomas que acompañan al cuadro del paciente como el aumento de los reticulocitos, la anemia y la baja de la haptoglobina.
Cuando un paciente presenta una ictericia pre-hepática cabe la posibilidad de que el mismo haya sido sometido a una transfusión sanguínea, dado que los hematíes incorporados tienen un período de vida acortado. También podemos sospechar de casos de eritropoyesis ineficaz donde la destrucción de los glóbulos rojos inmaduros se lleva a cabo en la misma médula osea.
Ictericias Hepáticas
Imperfecta captación hepática de bilirrubina
En algunos casos, ciertas sustancias pueden competir con la captación y metabolismo de la bilirrubina indirecta por parte del hepatocito. Si bien, la característica es similar a la ictericia pre-hepática, el hecho de que el problema se registre dentro del ámbito del hígado hace que se clasifique dentro de este ítem. La rifampicina es un ejemplo de medicamentos que pueden generar este tipo de situación. La hiperbilirrubinemia es leve y dura solo algunos días.
Problemas en la Captación o Conjugación de bilirrubina por parte del hepatocito
🔹Enfermedad de Gilbert
En estos pacientes la bilirrubina indirecta está aumentada de manera constante pero sin superar los 3mg/dl. Hay situaciones en los cuales puede registrarse algunos picos como durante el estrés, el ayuno, enfermedades o el esfuerzo físico. No suele generar otro tipo de síntomas, excepto astenia en contadas ocasiones.
La etiología explica que existe una mutación en el gen del promotor de la síntesis de la enzima Glucuroniltransferasa (que se encarga de la formación de bilirrubina directa) lo cual disminuye su actividad en más de un 50%. No representa una amenaza para su vida y no suelen requerir tratamiento alguno.
🔹Crigler-Najjar tipo I
Se trata de una enfermedad autosómica recesiva por alteración en el gen de la Glucuronosiltransferasa la cual abole la función de la enzima. El curso de la enfermedad involucra una ictericia importante con niveles muy altos de bilirrubina (más de 20 miligramos por decilitro). Suele causar la muerte dentro del año de vida por kernicterus. Se lo trata con transplante hepático pero mientras se espera, la fototerapia o la plasmaféresis ayudan a evitar el avance del compromiso neurológico.
🔹Crigler-Najjar tipo II
Es una enfermedad autosómica recesiva que afecta al gen que codifica a la Glucuronosiltransferasa, lo hace de manera más leve que el de tipo I ya que estos pacientes sí poseen la enzima pero está atenuada. Estos pacientes cursan con hiperbilirrubinemia indirecta elevada que no suele superar los 20mg/dl, aunque puede presentar picos en situaciones especiales de estrés, ayuno, esfuerzo físico, etc. No suele producir kernicterus aunque puede llegar a afectar el sistema nervioso de una manera más leve. En estos pacientes la bilirrubina puede llegar a conjugarse pero de manera monomérica. Suelen recibir tratamientos con fototerapia o fenobarbital.
🔹Síndrome Lucey-Driscoll
También llamada como hiperbilirrubinemia transitoria neonatal, se trata de una entidad hepática por compromiso genético que cursa con bilirrubina sérica aumentada. Suele solucionarse de manera espontánea pero debe ser supervisada para evitar la evolución a kernícterus.
Problemas en la excreción de la bilirrubina
🔹Síndrome de Dubin-Johnson
Se trata de una enfermedad hereditaria autosómica recesiva de características benignas. Cursa con hiperbilirrubinemia con predominio directo (cifras de bilirrubina total mayores a 2mg/dl y menores a 5mg/dl). Es causado por la alteración del gen que codifica al transportador de aniones orgánicos ATP dependiente que sirve en el flujo de bilirrubina conjugada y otros aniones hacia los canalículos biliares.
Se puede buscar en orina la presencia aumentada de coproporfirina tipo I. Con la colecistigrafía puede determinarse la falta de aparición de vesícula biliar y árbol biliar (o su aparición tardía) en contraste con la visualización prolongada del hígado.
Biopsia hepática con color negruzco por acumulación de pigmentos, este procedimiento suele no realizarse por la característica benigna de la enfermedad.
El estudio de análisis genético puede mostrar alteración del gen ABCC2.
Es de buena práctica realizar un diagnóstico diferencial con el síndrome de Rotor.
🔹Síndrome de Rotor
Se trata de un trastorno autosómico recesivo y benigno que cursa con hiperbilirrubinemia a predominio directo. El hígado muestra problemas en el almacenamiento de bilirrubina. Su histología hepática resulta ser normal así como también el recuento de enzimas hepáticas en sangre. Puede aparecer a cualquier edad aunque su prevalencia es sumamente limitada. Existe una ictericia leve que fluctúa entre los 2mg/dl y los 5mg/dl. La concentración de coproporfirinas urinarias se encuentra eleveda. La evolución del síndrome es benigno y no requiere tratamiento.
Colestasis intrahepática
🔹No obstructiva
Puede deberse a la alteración en aquellos procesos de formación de bilis dentro del hepatocito. En estos casos muchas veces son causantes las hepatitis, la insuficiencia hepática, el hígado graso del embarazo, la toxicidad causada por drogas, la cirrosis, entre otros.
Toxicidad causada por drogas: Algunas drogas pueden causar esta situación, hablamos entonces de eritromicina, sulfunilureas, AINES, clorpromazina, entre otros.
Cirrosis e insuficiencia hepática: los procesos que se encargan de la excreción de la bilirrubina hacia los conductos biliares requieren de energía. La insuficiencia hepática no puede cumplir con sus necesidades.
Hepatitis: Algunas hepatitis pueden presentar signos colestásicos transitorios, elevando la bilirrubina y llevando al paciente a la ictericia. Especialmente cuando hablamos de la hepatitis viral A o las hepatitis alcohólicas.
🔹Obstructiva
En esta situación lo que se observa es una clara interrupción del flujo de la bilis a causa de una falta de continuidad del árbol biliar intrahepático por interrupción física. Las causas más comunes incluyen a la cirrosis biliar primaria, las colangitis, la presencia de granulomas, tumores (primarios o metastásicos), infecciones parasitarias.
Otras colestasis menos frecuentes
🔹colestasis benigna posterior a cirugía
Suele aparecer una semana luego de una operación generando ictericia y aumento de enzimas de colestasis. Es una entidad de evolución favorable que se autolimita.
🔹Colestasis intrahepática del embarazo
Aparece en la edad adulta y tiene características multifactoriales. Cursa con un cuadro de prurito e ictericia (leve). Aparece en el último trimestre del embarazo y puede resolverse luego del parto. Tiene generalmente una buena evolución aunque se deberá monitorear al feto.
🔹Otras entidades que pueden llegar a generar colestasis
Fibrosis quística, Síndrome de Alagille, Enfermedad de Caroli, Poliquistosis, Amiloidosis, Drepanocitosis, Sarcoidosis.
Ictericias posthepáticas
Hablar de las ictericias post-hepáticas es básicamente interesarnos por el síndrome coledociano, el cual describimos especialmente en este artículo.